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重性精神疾病管理治疗工作用表大全.docx 30页

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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 18 页 PAGE 重性精神疾病管理治疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况: 曾经住精神病院,目前在家。 有 没有 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 (比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等) 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有 经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有 疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。 有 没有 过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有 对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有 自杀,或者自残。 有 没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释: 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称:          填表人:   填表时间: 年 月 日 表1-2  重性精神疾病线索调查登记表    省(自治区、直辖市)    市(地、州、盟)    县(市、区)     街道(乡、镇)    社区(村) 编号 姓名(1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条 (8) 诊断 (9) 精神科执业医师签名及日期(10) 诊断复核 (11) 精神科执业医师签名及日期(12) 注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。 3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称:            填表人:      电话: 日期: 年 月 日 诊断机构名称:            主管人员:       电话: 日期: 年 月 日 诊断复核机构名称:         主管人员:       电话: 日期: 年 月 日 第 第 PAGE 3 页 共 NUMPAGES 18 页 PAGE 61 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名:        性别:   出生年月(公历):   年   月 日 现住址:   省(自治区、直辖市)    市(地、州、盟)   县(市、区)    街道(乡、镇)   社区(村)   号 诊断:

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