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医嘱单书写模板.ppt 45页

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1.临时医嘱单内容 一般项目 开始栏 医嘱栏 计费栏 又如: 复方氨基比林针 2ml im. 50% GS 40ml iv. 氨茶碱针 0.25 10min 5%GNS 500ml 10%氯化钾针 10ml iv.drip . 40gtt/min. (药物规格为克时可省略不写) ⑶中医处方: 每行4味药(也有3味的),注明剂量、剂数、煎法、服法、日期。 如: 党参15 白术10 茯苓15 陈皮6 半夏10 砂仁10 木香5后下 炙甘草5 3剂 水煎服 每日1剂 复煎 (27~29/1) 1.长期医嘱单内容 一般项目 开始栏 医嘱栏 停止栏 计费栏 书写规范(续): 5、临时医嘱(24小时以内的医嘱)应于执行后抄录于临时医嘱单上,注明执行日期时间。 6、抄录医嘱应按时间顺序写,每一条医嘱的第一行应与纵线并齐,一行写不完,第二行应空一格;若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第二行;同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行写用时间,医师、护士于头尾两行签名,中间可用”””标记表示。 7、患者出院或死亡、手术、转科(由转入科室)应在原长期医嘱下面划一条红线,代表停止以前所有长期医嘱,线下正中用红钢笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”或用印章。 书写规范(续): 8、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时在原医嘱下面划一条红线,线下正中用红笔写“重整医嘱”(或用印章),标明重整日期,整理者与校对者在前后相应栏内签全名,将继续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。 9、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错误,应与医师联系及时纠正。 10、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔(+)表示;阴性结果用兰笔(-)表示。字迹清晰,签名正规无错别字,无涂改。 再 见 ⑵停止医嘱: 日期、时间、签 名(×××/×××)、当日次数 ⑶长期医嘱的书写顺序: 护理常规; 护理级别; 住房及培护要求; 饮食规定; 病情通告; 病情监测; 特殊器具使用; 其他治疗的原则性医嘱; 口服药(顺序为先主要药物,后次要药物。注明药名、剂型、规格、用量、用法、次数) 注射药(顺序为先主要药物,后次要药物;先肌注药物,后静脉药物。注明药名、规格、用量、用法、次数) 4.药物书写的一般规律 口服药: 药物名称+剂型 规格×用量 每日次数 (一般可一行医嘱写完) 或规格+药名+剂型 用量 每日次数 如: 肌苷片 0.2×2# T.i.d 33%硫酸镁溶液 10ml T.i.d 注射药:同口服药,但注射药往往有溶媒、溶质,所以多分二行或三行书写。一般为溶媒在前,溶质在后。输液及静注药应注明速度。一些药名太长容许写拉丁文缩写。 5%G N S 250ml 头孢唑啉钠针0.5×6 iv. drip. B.i.d 40gtt/min 皮试( ) 20%甘露醇注射液 250ml iv.drip. 30min(加压) q.8.h Inj. VitB1 0.1 im. q.d 如: (三)医嘱书写的注意事项 楣栏内容(姓名、住院号、科别、病室、床号、页号)填写要准确,完全,不能漏填。 医嘱内容:医嘱完整、内容准确、药名、剂型、规格、用量、用法、次数等书写正确。 书写规范: 1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制,临时医嘱单以红字线印制。 2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日按项目书写,要符合护理文件书写的一般规格。 3、长期医嘱(24小时以上的医嘱),抄录于长期医嘱单上,注明起始日期。时间,停止时在该医嘱后填写日期与时间。 4、凡已注明有效期限的长期医嘱,到期自动停止,护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。 * * (一)临时医嘱 临时医嘱是一次性执行的医嘱。护士执行后,该医嘱作用自动消失。所以需要一次性(有时也有几次,但不超过24小时)执行的医嘱,一般开在临时医嘱单上。

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